안와 골절, 안와 파열 골절, 안와 벽 골절 (Blow Out Fracture, Blow Out Fx., BOF, Orbital wall fracture, Orbital wall Fx.)의 기전, 원리, 증상

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안와 골절, 안와 파열 골절, 안와 벽 골절 (Blow Out Fracture, Blow Out Fx, BOF, Orbital wall fracture, Orbital wall Fx.)은...


안와 주변에 가해진 외상의 결과로 그 압력이...


안와내 연부조직에 전달되어 순간적으로 상승된 압력에 의해서


나타나는 안와 벽(Orbital wall)의 골절(fracture, Fx.)입니다.


안와 골절, 안와 파열 골절, 안와 벽 골절안와 골절, 안와 파열 골절, 안와 벽 골절



안와 연부조직(soft tissue) 또는 외안근(Extraocular muscle, EOM)감돈(incarceration)이 동반되어..


영구적인 안구운동장애(EOM limitation), 안구 함몰(enophthalmos), 복시(diplopia) 등의 장애를 남길수 있는..


중요한 안과 질환중의 하나입니다.




<안와 골절(Blow out Fx., BOF)의 발생기전>


안와골절(Blow out Fx., BOF)병인은 명확하지는 않으나..


Smith 와 Regan 등이 사체 실험을 통해 주장한 Hydraulic theory 와..


Fujino 등이 주장한 Buckling theory 로 생각되고 있습니다.


안와 골절의 발생기전안와 골절의 발생기전



Hydraulic theory 란... Globe to Wall theory 라고 도 하며..  안와내의 압력이 증가된 힘이 안구를 통해서 안와벽에 전달된다는 이론입니다.


Hydraulic theory Hydraulic theory



Buckling theory 란.. Bone conduction theory 라고도 하며..  안와 가장자리를 부딪히면 안와 가장자리가 뒤틀리며, 힘이 전달되어   안와 벽이 구부러지거나 뒤틀려서 골절이 발생한다는 것입니다.


Buckling theory Buckling theory



   



<안와 골절(Blow out Fx., BOF)의 임상증상>


안와 골절(BOF) 가장 흔한 골절은.. 안와 하벽(Inferior wall, Inf. wall)의 골절 입니다


이는...

  1. 구조적으로 하벽의 후반부가 위쪽으로 구부러져있어 외상에 쉽게 손상되며

    하벽의 후반부가 위쪽으로 구부러져있음하벽의 후반부가 위쪽으로 구부러져있음

  2. 상대적으로 내벽의 벌집뼈(ethmoid bone)는 여러개의 벌집굴(ethmoidal air cell)로 나누어저 종이판(lamina papyracea)을 지지하며

    여러개의 벌집굴로 이루어진 벌집뼈여러개의 벌집굴로 이루어진 벌집뼈

  3. 내벽골절은 상대적으로 증상이 적어서 증상이 없으면, 내원하여 진단받지 않았을 가능성이 있기 때문입니다.



안와 골절은..

  1. 안구운동제한 (ExtraOcular m. Movement Limitation, EOM Limitation) 복시 (Diplopia)

  2. 안구함몰 (Enophthalmos)

  3. 안와기종 (Orbital emphysema)

  4. 뇌척수액 비루 (CSF rhinorrhea)

  5. 안구심반사 (Oculocardiac reflex)

  6. 안와 아래 신경 감각저하 (Infraorbital nerve injury)

이와 같은 증상을 보일수 있습니다.



1. 안구운동제한(EOM Limitation)과 복시(Diplopia)


안구운동제한과 복시의 원인은...

  1. 안와골절시 동반된 안와의 출혈과 부종

  2. 안와 조직의 억류 (근육이나 연부조직 끼임에 의한 제한사시)

  3. 외안근 근육의 직접적인 손상 (근육손상으로 인한 마비사시)

  4. 외안근 지배 신경의 손상 (신경손상으로 인한 마비사시)

  5. 사위의 대상기능장애 (Decompensation of phoria)

이와 같은 이유들로 발생합니다.



동반된 안와출혈이나 부종시간이 지나면서 호전되는 양상을 보이지만..  


마비사시와 제한사시의 경우., 시간이 지남에도 호전되지 않고 지속적으로  안구운동장애와 복시를 보이도록 합니다.



자세한 기전는 아래와 같은데...


마비사시와 제한사시의 기전마비사시와 제한사시의 기전



간단히 말하면., 마비사시(Paralytic strabismus)와 제한사시(Restrictive strabismus)는 서로 반대적인 양상을 보입니다.


마비사시란.. 골절당시의 손상으로 인해.. 외안근 근육 자체 손상 혹은 신경의 손상으로 근육이 수축하지 못하여,  근육의 움직임 방향으로 움직임이 되지 못함을 의미합니다.  


즉, 마비사시근육의 수축이 되지못하는 현상입니다.



제한사시란.. 외안근 근육이나 연부조직이 골절 부위에 끼어서, 근육이 수축할수는 있으나 근육이 이완되지 못하여,  근육움직임의 반대방향으로 움직이지 못함을 의미합니다.


즉, 제한사시근육의 이완이 되지 못하는 현상입니다.



아래와 같은  우안의 안와 하벽 골절(Inf.wall Fx)에서 환자로 하여금 위로 보도록 하였으나..


좌안은 위쪽을 볼수 있지만.. 우안은 위로 볼수 없습니다.


우안의 안와 하벽 골절우안의 안와 하벽 골절


이는... CT에서 관찰되는 안와 하벽의 골절에서 근육과 연부조직이 하벽에 끼어서 발생하는 제한사시로 인함입니다.


근육과 연부조직이 하벽에 낌근육과 연부조직이 하벽에 낌근육과 연부조직이 하벽에 낌근육과 연부조직이 하벽에 낌


이 골절 틈에 낀 근육을 풀어주면... 눈이 다시 정상적인 위치로 돌아갑니다.


안와하벽 골절로 인한 하사시의 수술전후안와하벽 골절로 인한 하사시의 수술전후



한편.. 아래와 같은 우안의 안와 내벽골절(Med. wall Fx)에서 환자로 하여금..


우측으로 보도록 하였을때 우안이 바깥쪽으로 움직이지 못하고...  

왼쪽으로 보도록 하였을때 우안이 안쪽으로 움직이지 못합니다.


우안의 안와 내벽골절우안의 안와 내벽골절


우안이 바깥쪽으로 움직이지 못함은.. 우안의 내직근(Medial m.)이 골절부위에 끼어서 이완되지 못하는 제한사시로 인함이고..


우안이 안쪽으로 움직이지 못함은.. 우안의 내직근(Medial m.)이 골절 당시 손상으로 인해 손상받아 발생한 마비사시로 인함입니다.


내직근의 손상과 끼임내직근의 손상과 끼임내직근의 손상과 끼임내직근의 손상과 끼임


수술을 통해서  끼어있는 내직근을 풀어주면... 아래사진과 같이 제한사시로 인한 움직임 제한은 정상적으로 호전됩니다.


물론, 수상당시 발생한 내직근 손상으로 인한  마비사시는 시간이 지나도 남을수 있습니다.


우안의 안와 내벽골절 수술이후우안의 안와 내벽골절 수술이후



2. 안구함몰(Enophthalmos)


안구함몰은 ...

  1. 골절된 뼈조각 전위로 인해 안와의 용적자체가 증가

  2. 외안근이 골절된 틈에 끼어서 발생한 안구의 후방전위

  3. 안와 지방골절부위로의 탈출

  4. 안와 지방의 위축 안구 후방조직의섬유화 등이 원인이 됩니다.


안구함몰 교정 수술 전후 모습안구함몰 교정 수술 전후 모습



3. 안와 기종, 피하 기종(Orbital emphysema, Subcutaneous emphysema)


골절로 인한 틈을 통해서.. 코곁굴(paranasal sinus, PNS)을 통해서 공기가 안와로 유입된 상태입니다.


안와기종, 피하기종안와기종, 피하기종


이때 피부를 만져 보면 뽀글뽀글하게 공기가 움직이는 것이 느껴집니다.


안와골절(BOF)의 50%에서 발견되며, 내벽골절(Med. wall Fx)에서 가장 흔합니다.


따라서 안와 골절이 발생하면.. 코를 심하게 풀지 않도록 해야하며, 기침도 심하게 하지 않도록 해야합니다.



   



4. 뇌척수액 비루(CSF rhinorrhea)


안와 상벽 골절이나, 코뼈-안와뼈-벌집뼈 골절에서 주로 발생합니다.


대부분 환자에서 외상후 48시간 이내에 나타납니다.


안와 상벽의 골절안와 상벽의 골절



5. 안구심반사 (Oculocardiac reflex)


흔하지는 않지만 심한 부종이나, 외안근이 골절 틈에 낀 경 미주신경(vagus nerve)를 자극하여...


구역, 구토, 심장 서맥(bradycardia)가 발생합니다.


특히, 이는 소아에서 발생할 경우 생명이 위험할수 있기 때문에, 응급으로 수술을 해야하는 적응증이 됩니다.



6. 안와 아래신경 감각 저하 (Infraorbital nerve injury)


안와 하벽 골절시 안와 아래신경이 손상되면...


손상이 있는쪽의

아래눈꺼풀, 콧망울, 위턱부위, 윗입술, 잇몸, 치아의 일부에서 감각저하가 발생합니다.


수개월~ 1년이 경과하면 회복되지만, 심한경우 지속되기도 합니다.


안와 아래신경 감각 저하안와 아래신경 감각 저하




지금까지...


안와 골절, 안와 파열 골절, 안와 벽 골절 (Blow Out Fracture, Blow Out Fx., BOF, Orbital wall fracture, Orbital wall Fx.)의 기전, 원리, 증상 에 대해서 알아보았습니다.


다음 링크를 통해서  이에 대한 치료, 수술방법 에 대해서 알아보도록 하겠습니다.


[안과 질환과 안과 치료/성형안과]
안와 골절(Blow Out Fracture, Blow Out Fx., BOF)의 영상학적 검사와 치료, 수술법





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    • 2018.01.18 17:34
    비밀댓글입니다
    • 눈을둘러싼 안와는 완전히 네모가아닙니다 내벽과하벽은 완전히 구분되지않습니다.
      보통 inferomedial 이라하여 같이 골절이되곤해서 하사위발생이 가능할것으로보입니다
      • 2018.01.18 22:34
      비밀댓글입니다